유방암 적정성 평가
세부시행계획 공개
2026년(2주기 2차)
문의 평가운영실 암질환평가부 강슬기 과장(033-739-5510)
평가배경 및 목적
∘ 유방암은 국내 여성 암 발생률 1위의 사회적 관심이 높은 질환으로, 2012년부터 유방암 적정성 평가를 시작하였으며,
2022년 7월부터 기존 수술 중심 평가에서 암 진료 전반에 대한 환자·성과 중심의 2주기 평가로 전환하였습니다.
∘ 2025년 8월에 2주기 1차 유방암 적정성 평가 결과 공개 후, 암 환자에게 수준 높은 의료서비스를 지속적으로 보장하기
위해 2주기 2차 평가를 추진하고자 합니다.
평가대상
∘ (대상기간)
2026년 7월~2027년 6월(12개월) 진료분
∘ (대상기관)
유방암 치료(수술, 항암화학요법, 방사선치료)를 하고 요양급여비용을 청구한 요양기관
∘ (대상종별)
상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원(한방, 치과 제외)
※ 평가대상 건수가 5건 미만인 기관 제외
∘ (대상환자)
원발성 유방암으로 수술, 항암화학요법, 방사선치료를 받은 입원이 1회 이상 발생한 만 18세 이상 여성 환자
(건강보험·의료급여)
※ 지표 10~12는 원발성 유방암으로 StageⅣ에서 사망한 만 18세 이상 여성 환자
<2주기 2차 평가 주요 개선 내용>
| 지표2. 암 환자 대상 다학제 진료 비율 |
필요대상 설정 |
|---|---|
| · (2주기 1차) 모든 암 치료 환자 → (2주기 2차) 암 병기 2기 이상 또는 35세 이하 환자 |
|
| 지표3. 암 확진 후 30일 이내 수술받은 환자 비율 |
제외기준 추가 |
| · 동시복원수술 시행 · 기타 수술 지연이 불가피한 경우 |
|
| 지표6. 수술 사망률(원내 사망 또는 수술 후 90일 이내 사망) |
평가기준 개선 |
| · (2주기 1차) 수술 후 90일 이내 → (2주기 2차) 수술 후 30일 이내 |
|
| 특이지표1. 병리보고서 기록 충실률 |
세부 기준 추가 |
| · 특이지표1-(1) ‘암 진단 시 병리보고서 기록 충실률’ |
평가기준
∘ (공통지표*) 총 12개(평가지표 7개, 모니터링지표 5개)
* 5대 암(대장·위·폐·유방·간암)에 공통으로 적용하는 지표
| 지표운용 | 지표부문 | 지 표 명 |
|---|---|---|
| 평가지표 (7) |
구조(1) | ① 지표 1. 전문인력 구성 여부 |
| 과정(4) | ② 지표 2. 암 환자 대상 다학제 진료 비율 | |
| ③ 지표 3. 암 확진 후 30일 이내 수술받은 환자 비율 | ||
| ④ 지표 4. 수술환자 중 중증환자 비율 | ||
| ⑤ 지표 5. 암 환자 교육상담 실시율 | ||
| 결과(2) | ⑥ 지표 7. 수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율 | |
| ⑦ 지표 8. 입원일수 장기도지표(Lengthiness Index, LI) | ||
| 모니터링 지표(5) | 결과(4) | ⑧ 지표 6. 수술 사망률(원내 사망 또는 수술 후 30일 이내 사망) |
| ⑨ 지표 9. 입원진료비 고가도지표(Costliness Index, CI) | ||
| ⑩ 지표 10. 암 환자 사망 전 중환자실 입원율 | ||
| ⑪ 지표 11. 암 환자 사망 전 항암화학요법 실시율 | ||
| 과정(1) | ⑫ 지표 12. 암 환자 호스피스 상담률 |
∘ (특이지표) 총 2개(평가지표 1개, 모니터링지표 1개)
| 지표운용 | 지표부문 | 지 표 명 |
|---|---|---|
| 평가지표(1) | 과정(2) | ① 특이지표 1. 병리보고서 기록 충실률 |
| 모니터링 지표(1) | ② 특이지표 2. 유방전절제술 후 방사선치료 시행률 |
평가자료
∘ 요양급여비용 청구자료 ∘ 심사평가원 인력 신고 현황 자료
∘ 의무기록에 근거한 조사표 ∘ 행정안전부 사망자료, 국민건강보험공단 암환자 산정특례 등록정보 등
평가방법
∘ (평가결과) 평가지표별 전체 및 종별·기관별 결과 산출
∘ (종합점수) 평가지표별 가중치를 적용하여 요양기관별 종합점수 산출
* 5대 암(대장·위·폐·유방·간암)에 공통으로 적용하는 지표
∘ (평가등급) 기관별 종합점수를 등급으로 구분하여 평가결과 산출
※ 지표별 표준화구간, 평가등급 구간 등은 추후 평가분과위원회 및 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 결정
평가결과 활용
∘ (국민) 대국민 홍보 및 의료기관 선택에 필요한 정보 공개
∘ (요양기관) 자율적 질 향상을 위한 평가 결과 통보
ㆍ평가대상 요양기관에 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원
* 2026년(2주기 2차) 유방암 적정성 평가 세부시행계획은 아래에서 확인하실 수 있습니다.
- 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.or.kr) → 기관소식 → HIRA 소식 → 공지사항
- e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) → 알림방 → 평가알림방
의약계 안내 ②
HIRA e-Form 시스템을 통한
적정성 평가자료 제출방법 소개
문의 평가관리실 평가정보부 권도영 주임(033-739-5562)
HIRA e-Form
시스템이란?
∘ 병원정보시스템(EMR)과 연계하여 진료비 심사, 평가 등에 필요한 진료정보를 정보통신망을 통해 표준서식(e-Form)*
형태로 제출하는 시스템입니다.
* (표준서식) 평가에 필요한 정보를 의료기관의 진료정보와 연계하기 위해 항목명칭, 코드 등을 표준화한 서식
표준서식
(e-Form)으로
평가자료 제출이
가능한
평가항목은?
∘ 표준서식(e-Form)으로 평가자료 제출이 가능한 평가항목은 총 15개입니다.
| 연번 | 평가항목명 | 연번 | 평가항목명 | 연번 | 평가항목명 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 혈액투석 | 2 | 수혈 | 3 | 신생아중환자실 |
| 4 | 마취 | 5 | 관상동맥우회술 | 6 | 폐렴 |
| 7 | 정신건강 입원영역 | 8 | 급성기 뇌졸중 | 9 | 수술의 예방적 항생제 사용 |
| 10 | 중환자실 | 11 | 의료급여 정신과 | 12 | 영상검사 |
| 13 | 대장암 | 14 | 위암 | 15 | 폐암 |
표준서식
(e-Form) 제출
방식 장점은?
안전합니다.
암호화된 데이터 전송으로
개인정보 유출 Zero!
정확합니다.
병원정보시스템 연계로
평가자료 오류 Zero!!
편리합니다.
별도의 평가자료
입력 업무 Zero!!!
표준서식
(e-Form) 제출
절차는?
표준서식
(e-Form) 제출에
대한 행정비용
보상은?
∘ 표준서식(e-Form)으로 적정성 평가자료를 제출한 경우 행정비용보상금을 지급합니다.
▶ (대상) 표준서식으로 평가자료 제출을 완료한 요양기관
▶ (금액) 평가항목별 최초 1회 300만 원
의약계 안내 ③
인체용 전문의약품
동물병원 판매내역 보고제도’ 시행
약국은 2026.6.21.부터
동물병원에 판매한
전문의약품 내역 의약품센터에 제출해야
문의 의약품관리종합정보센터
의약품정보개발부 배윤경 팀장
(033-739-2263)
평가배경
∘ 「약사법」 제50조제2항에 따라 인체용 전문의약품은 약국개설자를 통해서 동물병원 개설자에게 판매 가능하며,
약국개설자는 의약품 명칭, 수량 및 판매일 등을 관리대장에 기록해야 함
∘ 의약품 오남용 예방을 위하여, 약국개설자가 동물병원 개설자에게 인체용 전문의약품을 판매한 경우 의약품관리종합정보
센터(KPIS)에 판매내역을 보고하도록 「약사법」이 개정됨(2024.12.20. 개정, 2026.6.21. 시행)
주요 개정사항
∘ 약국개설자는 동물병원 개설자에게 전문의약품을 판매한 경우, 의약품관리종합정보센터에 그 동물병원의 명칭, 연락처,
의약품의 명칭, 수량, 판매일 등 판매 내역을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제출하여야 함(「약사법」 제50조제3항)
∘ 「약사법」 제50조제3항을 위반하여 전문의약품 판매 내역을 제출하지 아니하거나 거짓으로 제출한 자에게는 100만 원
이하의 과태료를 부과(「약사법」 제98조제1항7의5호, 「약사법」 시행령 별표3)
보고대상,
기한 및 항목
∘ 보고대상: 약국개설자가 동물병원 개설자에게 판매한 전문의약품 내역
※ 동물의약품과 의약외품, 일반의약품은 보고 대상이 아님
∘ 보고기한: 전문의약품을 판매한 날의 다음 달 말일까지 의약품관리종합정보센터(KPIS)에 제출
∘ 보고항목: 인체용 전문의약품을 구매한 동물병원 정보 및 판매한 의약품 정보(표준코드, 수량, 일자, 금액 등)
보고방법
① 국민건강보험공단 또는 국민연금공단에서 공동인증서 발급 → ② 요양기관업무포털 가입(biz.hira.or.kr) →
③ KPIS에 로그인(biz.kpis.or.kr) → ④ 서식에 따라 판매내역 작성 및 엑셀파일 제출(업로드)
기대효과
∘ 전문의약품의 오남용을 막고 국민 안전 중심의 투명한 의약품 유통관리 체계 구축
의약계 안내 ④
「고지맞춤형 지원 서비스」,
「표준설명자료 서식」
비급여 진료비용 고지,
사전설명을 심평원이 도와드립니다.
문의 급여전략실 비급여관리부 안지수 과장
(033-739-2629)
비급여 진료비용
고지 및
사전설명
제도 안내
∘ 의료기관은 비급여 대상 항목과 가격을 환자 또는 보호자가 보기 쉽게 알려야 하며, 홈페이지가 있다면 홈페이지에 그 내용을 게시해야 합니다.
∘ 또한 비급여 진료비용 공개항목 및 환자가 원하는 항목에 대해 진료 전 환자 또는 보호자에게 비급여 항목과 가격을 직접 설명해야 합니다.
※ 비급여 진료비용 고지와 사전설명은 의료기관의 의무사항입니다.
- 관련근거
「의료법」 제45조 「의료법 시행규칙」 제42조의2(비급여 진료비용등의 고지)
「비급여 진료비용 등의 고지 지침」(보건복지부 고시 제2023-192호)
비급여 진료비용
고지맞춤형
지원 서비스란?
∘ ‘비급여 진료비용 고지 표준서식’을 적용하여 고지 화면을 제작·제공하는 서비스입니다.
이용 대상
모든 의료기관이 무료로 이용 가능합니다.
활용 방법
이용 장점
∘ 비급여 진료비용 고지 웹페이지 제작 비용 절감
∘ 비급여 진료비용 고지 모바일 반응형 웹페이지 제공
∘ 의료기관의 비급여 변경내용 실시간 수정 가능
∘ 비급여 진료비용 고지 지침 적용 편리
∘ 의료기관 맞춤형 고지 표준서식(10종) 제공
∘ 비급여 가격 공개항목 연동하여 고지 정보 입력
서비스 신청 방법
∘ 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ▶ 공동인증서 로그인 ▶ 모니터링 ▶ 비급여 진료비용 송수신시스템(신) ▶
고지맞춤형 지원 신청/변경 ▶ ‘웹페이지 신청 및 변경’ 또는 ‘표준서식 출력 및 신청’에 신청서 작성
비급여
표준설명자료란?
∘ 비급여 진료비 공개 항목에 대해 환자 또는 환자의 보호자에게 진료 전 설명할 수 있도록 구성한 서식으로,
현장에서 쉽고 일관되게 활용할 수 있도록 건강보험심사평가원에서 제공하는 자료입니다.
※ 설명서 서식의 예시는 의료기관에서 자율적으로 수정 및 활용할 수 있습니다.
이용 경로
∘ 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ▶ 공동인증서 로그인 ▶ 모니터링 ▶ 비급여 진료비용 송수신시스템(신)▶
사전설명제도 안내 ▶ 표준설명자료 서식(예시) 다운로드
∘ 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr) ▶ 조회·신청▶비급여진료비정보 ▶ 비급여알아보기 ▶
비급여 사전설명제도란? ▶ 표준설명자료 서식(예시) 다운로드
