하나의 실에서 다양한 성격의 업무를 유기적으로 연결하며 수행해야 하는 심사기준실.
직원 93명이 건강보험 정책 개발과 진료비 심사 업무가 원활하게 진행될 수 있도록
행정·심사·전산 등의 분야에서 각자의 전문성을 발휘하고 있다.
글 편집실 사진 백기광
직원 93명의 전문성이 어우러진 심사기준실
심사기준실은 의학적 근거 중심의 합리적 심사기준 개선, 건전한 진료비 청구질서 확립, 전산심사의 효율성 향상을 통해 국민에게 적정의료를 보장하고 의료비 지출관리 기능을 수행하는 부서다. 심사기준1·2부, 청구관리부, 전산심사부로 구성되어 있다.
심사기준1·2부는 의료행위·치료재료 심사기준 개선을 총괄하는 부서다. 조직 내 요청, 외부 이해관계자 건의 또는 자체 발굴한 항목들을 의학적 근거에 기반해 검토·개선하고, 정부 정책에 반영될 수 있도록 지원해 국민이 합리적인 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 한다.
청구 관리부는 건강보험 진료비의 올바른 청구를 위해 청구방법의 개발과 관리, 사전에 오류를 확인할 수 있는 청구오류 사전점검 서비스 업무를 수행한다. 의료기관이 올바르게 진료비를 청구할 수 있도록 도와 불필요한 재청구와 이의신청 등으로 인한 행정 낭비를 예방한다. 전산심사부는 정형화할 수 있는 심사기준을 전산프로그램으로 개발해 심사에 적용하는 업무를 한다. 매년 건강보험 진료비 규모가 늘어나고 인력 확충에는 한계가 있는 상황에서 전산심사를 통해 의료비 지출을 효율적으로 관리하는 일이다.
국민의 생명과 안전을 지키는 일
심사기준실의 업무는 보건복지부장관 고시, 건강보험심사평가 원장 공고 등 정부 정책 시행과 직접적으로 연결된다. 고시와 공고의 제정·개정을 위해서는 담당자의 세심한 검토뿐만 아니라 내외부 이해관계자와의 협의, 건강보험 재정 영향 분석, 정부 의사결정 등 고려할 요소가 많다. 복잡한 과정을 거쳐야 하는 만큼 다양한 이해관계자 사이에서 합의를 이뤄나가는 과정이 쉽지 않지만 실타래 풀듯 하나하나 조율해서 합 의를 도출해나간다. 기준 개선, 청구관리, 전산심사 등 모든 업무가 복잡하고 지난한 과정을 거쳐야 하지만 중증·희귀질환 치료, 코로나19 위기 대응과 같이 국민의 생명과 안전을 지키는 정책에 심사기준실의 노력이 반영되었을 때는 말로 표현할 수 없는 자부심을 느낀다고.
2022년 1월 김미향 실장이 부임하면서 심사기준을 설정하고 관리하는 총괄 부서로서 심사기준 형식을 명확하게 작성할 수 있는 가이드도 마련했다. 구조화된 작성 항목을 설정하고 개조식 표현으로 문서를 읽는 사람이 직관적으로 이해할 수 있게 했다. 변경 고시의 전후 비교표에는 제정·개정 사유를 명확히 기재하고, 어떤 근거 문 헌을 인 용했는지도 구체적으로 제시하도록 했다. 검토부서나 직원 개인 역량에 따른 차이를 최소화하기 위해 표준서식과 문안 예시도 만들었다. 이렇게 마련한 작성 가이드와 표준서식은 심사기준 관련 5개 실과 공유하고, 2022년 8월 제정·개정 고시부터 적용하고 있다.
내실을 다지고 인프라를 구축한 시간
심사기준실은 심사체계 개편의 영향으로 급격하게 늘어난 업무량에 어려움을 겪었다. 심사기준 고시는 2017년 1,190개에서 2022년 1,578개로 약 33% 증가했다. 심사기준의 신뢰도와 일관성 향상을 위해서는 더 체계적이고 내실 있는 관리가 이루어져야 했고, 업무에 깊이를 더해야 했다. 기준이 급격히 증가하고 세분화되면서 의료현장이나 심사부서에서 이를 적용할 때 중복 또는 충돌할 우려가 있었기 때문이다.
심사기준실은 이러한 문제를 미연에 방지하기 위해 심사기준 통합관리체계 구축을 목표로 ‘심사기준 간 정합성 정비’와 ‘심사기준 관리·조회 시스템 전면 개편’을 추진했다. 심사기준 간 정합성 정비가 ‘기준 콘텐츠’를 내실화하는 과정이었다면, 심사기준 관리·조회 시스템 전면 개편은 정비된 콘텐츠를 잘 활용하고, 지속적으로 전문지식과 노하우를 집적하기 위한 인프라를 구축하는 과정이었다. 많은 사람이 편리하게 이용하는 ‘법제처 국가법령정보센터’를 벤치마킹하고자 노력을 기울였고 체계적 관리를 위해 의료행위 수가코드처럼 심사기준 고유의 코드를 새롭게 개발·도입했다. 여러 부서와 각각의 시스템에 보관되었던 심사기준 자료를 심사기준 관리·조회 시스템으로 통합했고, 의료행위 수가와 치료재료 정보까지 연계했다. 이를 통해 개편된 심사기준시스템에서는 서로 연관된 고시-심사지침-행정해석의 3단 비교 조회가 가능하다. 기준과 연결된 수가·치료재료 정보도 책자 등을 별도로 찾아보지 않고 하나의 시스템에서 원스톱(One-Stop)으로 확인할 수 있는, 명실상부한 심사기준 자료의 ‘허브(HUB)’인 셈이다.
심사기준 관리·조회 시스템은 2023년 1월, 1차 오픈 후 사용자 의견 수렴 등을 거쳐 고도화 작업을 진행 중이다. 시스템이 안정화되면 외부에서 국민과 의료기관도 조회할 수 있게 건강보험심사평가원 홈페이지 등과 연계하는 방안을 검토 중이다.
의학적 전문성과 꺾이지 않는 마음
심사기준실 구성원들은 하반기에도 긴장의 끈을 놓지 않고 지난해 사업 성과를 점검해 아쉬웠던 부분을 중점 개선할 계획이다. 우선 정부 정책 방향에 따라 필수의료 강화를 위한 기준 개선을 최우선으로 수행하고, 기준 개선 효과를 객관적으로 모니터링해 앞으로의 기준 정비에 적용할 수 있는 틀을 만들려고 한다. 심사기준 관리·조회 시스템도 지속적으로 기능을 보완하며 완성도를 높이고 있다.
다양한 보건의료제도가 안정적으로 운영될 수 있도록 정책 변화에 맞는 청구·심사시스템을 적기에 개발하는 것도 중요하다. 올해는 심사자 편의성 향상을 위해 심사화면을 정비할 예정인데, 현장에서 어떤 기능이 필요한지 의견을 수렴해 반영하려고 한다.
대형 병원에 비해 상대적으로 병의원급 이용률이 낮은 편인 청구오류 사전점검 서비스 이용 활성화를 위해 노력 중이다. 본원과 10개 지원이 협업해 홍보를 강화하고 의료기관별 맞춤형 분석자료 제공도 확대하여 올바른 진료비 청구를 유도할 계획이다.
전산심사 적용 범위를 확대하는 것도 빼놓을 수 없는 과제다. 특히 약제 전산심사는 의약품 오남용을 예방하고 국민안전을 지키는데 중요한 역할을 한다. 심사기준을 좀 더 꼼꼼히 체크해서 전산심사에 합리적으로 반영하고자 한다. 아울러 전산심사 프로그램에서 중복 또는 비효율적인 요소는 지속적으로 발굴·정비하는 체계를 갖춰나가야 한다.
우리가 그린 그림을 실현하는
하반기가 되길
김미향 실장
심사기준실 구성원들에게 강조하고 싶은 것은 첫째, 항상 ‘큰 틀에서 고민하라’는 것입니다. 심사기준실 직원들은 내 업무의 결과물이 건강보험심사평가원 전체, 나아가서는 우리나라 보건의료 시스템과 국민건강에 미치는 영향을 항상 고려해야 합니다. 두 번째는 직장 생활에서 다양한 가치를 찾고, 매사에 열정적으로 임하기를 바랍니다. 업무에서 성과를 창출하는 것, 새로운 지식을 배우는 것, 또는 선후배, 동료들과 어울리는 것도 좋습니다. 그 과정에서 내가 어떤 사람이고 무엇을 좋아하는지 깨닫게 된다면 직장 생활이 더욱 의미있고 즐거울 것입니다. 상반기 인사이동과 신규직원 채용으로 심사기준실에 새로운 얼굴이 많아졌습니다. 개인 시간을 투자해 열심히 공부하고, 성실히 업무에 임해준 덕분에 올해 추진하는 사업의 세부계획 수립이 차질 없이 진행될 수 있었습니다. 여러분이 대견스럽고 고마운 마음이 큽니다. 이제는 우리가 그린 그림들을 실현해나갈 수 있도록 달려야 할 때입니다. 저도 솔선수범하고, 물심양면으로 지원을 아끼지 않겠습니다.